Кесарево при рассеянном склерозе

0 Comment

Рассеянный склероз и беременность, роды

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ ОТЗЫВЫ: Эпидуральная анестезия Блог Веснушки

Рассеянный склероз и беременность

Решение о создании семьи, когда один или оба партнера болеют рассеянным склерозом, должно приниматься очень тщательно. В основном будущие родители обеспокоены возможным риском того, что их дети также заболеют рассеянным склерозом. Но тут следует помнить, что хотя риск в таких семьях несколько увеличивается, он все же довольно незначителен.

Хотя наследственный характер рассеянного склероза четко не прослеживается, близкие родственники больных имеют несколько более высокий риск заболеть рассеянным склерозом по сравнению с остальными людьми, не имеющими родных с этим заболеванием.

Результаты изучения семей, где только из родителей болен рассеянным склерозом свидетельствуют, что риск заболевания для ребенка составляет 3-5%. Риск заболевания увеличивается, если в семье несколько человек больны рассеянным склерозом и/или имеются больные рассеянным склерозом как по материнской, так и по отцовской линии.

Также должны быть приняты во внимание отдаленные последствия решения иметь детей. Необходимо оценить такие факторы, как настоящий и возможный в будущем уровень инвалидизации, возможность супругов участвовать в воспитании и развитии детей, наличие поддержки от родственников и друзей, финансовое благополучие.

Риск возникновения обострения рассеянного склероза

Во время беременности риск возникновения обострения не увеличивается, а рассеянный склероз, в свою очередь, не влияет на течение беременности и способность к родам и родоразрешению. Вместе с тем имеются данные, что ходя во время беременности риск обострений снижается, в первые шесть месяцев после рождения ребенка он увеличивается. Нет никаких данных, что рассеянный склероз приводит к бесплодию или увеличивает риск возникновения выкидышей, врожденных уродств, мертворожденности, осложнений родов и родоразрешения.

Роды при рассеянном склерозе

Роды должны проходить в больнице, при этом врачи и акушерки должны иметь полное представление о характере рассеянного склероза у женщины. При выраженном параличе или потере чувствительности женщина в последний месяц беременности должна находиться под постоянным наблюдением, на тот случай если она не сможет почувствовать начало схваток, или потребуется вызывать роды. Вопрос о возможном влиянии эпидуральной анестезии на частоту обострений до конца не выяснен, и этот аспект следует обсудить с анестезиологом.

Некоторые из средств симптоматического лечения или их комбинации могут влиять на развитие плода. Также некоторые больные придерживаются каких-либо особых диет или методик лечения, чтобы повлиять на течение рассеянного склероза. Будущие родители должны все вопросы лечения и применения лекарственных препаратов подробно обсудить со своим врачом, чтобы выяснить, может ли что-то из этого представлять опасность для развития плода.

В настоящее время считается, что беременность не оказывает никакого отдаленного отрицательного эффекта на течение заболевания и уровень инвалидизации. Кормление грудью также не способствует увеличению частоты обострений после рождения ребенка, но вызывает значительное утомление и усталость, что может способствовать принятию решения о переходе на искусственное вскармливание.

ACTRIMS - ECTRIMS 2014 Conference Update - MStranslate

Решение родить ребенка должно быть принято лишь после рассмотрения всех возможных последствий этого шага. Очень важно понимать, что заводя ребенка Вы берете на себя достаточно серьезные и длительные обязательства. Вы должны подумать о возможном влиянии рассеянного склероза на Вас и Вашу жизнь в течение этих 18 или более лет, во время которых Вы будете активно вовлечены в воспитание ребенка, а не только концентрироваться на периоде беременности и новорожденности. Вы должны понять, что в будущем Вашей семье может потребоваться более значительная помощь и поддержка, чем семьям, не имеющим больных рассеянного склероза. Решение стать родителями должно основываться, прежде всего, на желании создать полноценную семью. Рассеянный склероз лишь накладывает на этот процесс некоторые дополнительные требования, не являясь при этом строгим ограничением.

Источник

Международная федерация по множественному склерозу

Источник: http://www.bee-book.com/rsk/beremen.php

Возможность использования различных видов анестезии при рассеянном склерозе

Рассеянный склероз является неизлечимым аутоиммунным заболеванием. При нем происходит выработка организмом антител против собственных нервных клеток. При этом заболевании наблюдаются определенные особенности в проведении различных видов анестезии.

Общая характеристика заболевания

При рассеянном склерозе (РС), происходит разрушение миелиновой оболочки нервных волокон. Это заболевание считается аутоиммунным, так как именно самим организмом вырабатываются антитела, разрушающие миелин.

Рассеянный склероз относится к аутоимунным заболеваниям

Обычно поражаются периферические нервы, головной и спинной мозг. Очагов поражения много. Это заболевание может проявляться такими симптомами:

  • нарушение работы тазовых органов, может наблюдаться недержание мочи, нарушение половых функций;
  • поражения черепных нервов;
  • изолированные параличи или парезы;
  • Спинномозговая жидкость Info-Farm.RU

  • нарушения речи, афазия;
  • нистагм;
  • нарушение чувствительности кожных покровов.
  • Лечение проводится постоянно. Обычно, используется базисная терапия, которую нельзя прерывать. Она может состоять из кортикостероидов и цитостатиков.

    Особенности общего наркоза

    Рассеянный склероз не является противопоказанием к проведению общего наркоза. Пациенты переносят его хорошо. При рассеянном склерозе есть некоторые особенности, которые необходимо учитывать при проведении наркоза у таких пациентов. К ним относится:

  • Системный прием кортикостероидов. Кортикостероиды входят в базисную терапию рассеянного склероза. Их прием способен замедлять прогрессирование данного деструктивного заболевания. Перед проведением оперативного вмешательства с использованием общего наркоза останавливать прием кортикостероидов запрещено! Их введение продолжается и во время проведения самой операции. Увеличивать их дозу не нужно.
  • Отказ от введения Дитилина. Дитилин – это миорелаксант, препарат, который широко используется при наркозе. Он расслабляет мышечную ткань. При рассеянном склерозе он вызывает резкое повышение уровня калия в крови. Калий вызывает острое нарушение сердечного ритма и приводит к фибрилляции желудочков.
  • Дозы других миорелаксантов должны быть как минимум на половину ниже стандартных. Таким пациентам сложнее восстанавливаться после наркоза.
  • Перед общим наркозом необходимо учитывать некоторые особенности использования анестезии

    Пациенты с этим аутоиммунным заболеванием склонны к сильному повышению температуры тела на протяжении хода оперативного вмешательства под общим наркозом. Необходимо проводить мониторинг температуры тела и иметь про запас жаропонижающие медикаментозные препараты.

    Пациентам с рассеянным склерозом можно проводить общий наркоз как масочный, так и внутривенный. Послеоперационный период у них может немного отличаться. Отличия послеоперационного периода представлены ниже:

    C?n bi?t: Phan bi?t gay te t?y s?ng va gay te ngoai mang c?ng - My Blog

    1. Пациенты с РС склонны к эмоциональным переживаниям и стрессам, которые могут спровоцировать прогрессирование заболевания. Именно поэтому после общей анестезии необходимо назначать им транквилизаторы.
    2. У таких больных может дольше восстанавливаться функция самостоятельного дыхания и работа тазовых органов.
    3. Использование других видов обезболивания при РС

      Местная анестезия у пациентов с РС проводится часто. Рассеянный склероз не является противопоказанием к использованию местных анестетиков в стоматологии, хирургии или других отраслях медицины.

      При рассеянном склерозе не рекомендуют спинальную анестезию

      Спинальная анестезия также может быть использована. Но при ее проведении есть риск токсического влияния анестетика на спинной мозг и периферические нервы. Анестетик при спинальной анестезии вводится непосредственно в спинномозговой канал, что при РС крайне нежелательно.

      Альтернативой спинальному обезболиванию у таких пациентов является эпидуральная. При ее проведении анестетик вводится исключительно в перидуральное пространство и влияет изолированно на нервные корешки, которые выходят на этом уровне спинного мозга.

      Местный анестетик, используемый у пациентов с РС, не должен содержать в своем составе адреналин. Адреналин способствует спазму сосудов и нарушает кровоснабжение, в том числе, и нервной ткани. Обычно, адреналин добавляется в анестетик с целью удлинения его действия. При РС этот препарат добавлять нежелательно, так как нарушена работа нервной системы, а нарушение кровообращения может способствовать прогрессированию заболевания.

      Рассеянный склероз не является противопоказанием к проведению оперативных вмешательств с применением общего, местного или регионарного наркоза. Единственный метод, который использовать не желательно – спинальная анестезия. При проведении общего наркоза необходимо помнить про необходимость введения кортикостероидов, и про ограничение на использование Дитилина. При выполнении местной и эпидуральной анестезии необходимо использовать анестетики, в состав которых не входит адреналин, так как это вещество может спровоцировать прогрессирование заболевания.

      Источник: http://narkozzz.ru/zabolevaniya/anestezija-pri-rassejannom-skleroze.html

      Все о рассеянном склерозе

      L S C S pack - L S C S pack Exporter, Manufacturer, Supplier, Trading Company, Chennai, India

      Все чаще люди сталкиваются с такой проблемой, как рассеянный склероз. Два столетия назад о заболевании ничего не было известно, а в наши дни болезнь приобрела глобальные масштабы. В настоящее время около 3 миллионов человек страдают от этой патологии. Рассеянный склероз (РС) относится к группе неврологических заболеваний с прогрессирующим хроническим течением, то есть протекает волнообразно с периодами обострения и ремиссии.

      Содержание

      Что такое рассеянный склероз от А до Я

      Очаги поражения или демиелинизации располагаются хаотично. Слово «рассеянный» подразумевает сосредоточенность не в одном месте. Под склерозом понимают очаги уплотнения миелиновой оболочки нерва, что ведет к образованию бляшек. Бляшки – это участок соединительной ткани с рубцом в том месте, где его быть не должно. При рассеянном склерозе бляшки  поражают нервные волокна головного и спинного мозга, черепно-мозговых нервов и нервных окончаний.

      Склеротические бляшки могут варьировать в размере: от глаза миллиметра до нескольких сантиметров. Располагаться как одиночно, так и сливаться между собой, образуя массивные очаги. Нарушая структуру нервного волокна, бляшка мешает ее функционированию, создавая симптомы болезни. Рассеянный склероз привередливая болезнь. Ее предпочтения касаются европейцев, жителей северных регионов и женщин, которые болеют в 2-4 раза чаще мужчин. Также излюбленной категорией населения, страдающий от РС, являются молодые люди в возрасте от 16 до 40 лет и жители крупных городов.

      Рассеянный склероз — это аутоимунное заболевание, которое полностью не изучено, по этому не относится к излечимым, но с помощью препаратов купируется на время и таким образом, можно значительно продлить жизнь человека. Важно помнить, что при вовремя начатом лечении и проведении необходимой профилактики, с болезнью можно прожить 10-20 лет без ухудшения качества жизни.

      Причины рассеянного склероза

      Факторы, которые провоцируют развитие рассеянного склероза – это открытый, висящий в воздухе, вопрос медицины. Большое разнообразие предположений относительно причин болезни, позволяет отнести ее к группе мультифакторных, связанных с воздействием как наследственных, так и внешних стимулов.

      Среди причин РС выделяют:

      • Вирусные и бактериальные инфекции (корь, краснуха, герпес). Инфекция может неделями, месяцами, годами, бродить по клеткам нервной системы, то есть персистировать, разрушая ее клеточный состав. Постепенно миелиновая оболочка нервных волокон разрушается под действием инфекционного агрессивного агента, на ее поверхности образуется чужеродный белок, который провоцирует аутоиммунный процесс;
      • Поражение нервной системы аутоиммунно. Аутоиммуный процесс – это бунт иммунной системы против собственного организма. В норме, клетки иммунной системы борются с чужеродными агентами, а при аутоиммунизации они воспринимают свои клетки, как чужие и идут в атаку. Таким образом, разрушается миелиновая оболочка нервных волокон. Лечение, начатое на этом этапе имеет довольно благоприятный исход, так как миелиновая оболочка может восстанавливаться, симптомы болезни  будет компенсироваться. Однако, если поражение дошло до самого нервного волокна, изменив его структуру, симптомы уже никуда не уйдут;
      • Наследственная отягощенность является статистически доказанным фактом. В семьях, имевших случаи РС, частота возникновения новых случаев в 4-20 раз выше;
      • Все токсические поражения нервной системы, которые ведут к изменению клеточного состава нервного волокна и миелиновой оболочки;
      • Дефицит витамина D встречается у людей, проживающих далеко от экватора, то есть в северных районах. Статистически подтвержден факт большей частотой РС у жителей этих районов;
      • Плевральная и люмбальная пункция - презентация онлайн

      • Радиационное облучение ведет к мутации клеток нервной системы, что может стать причиной утраты миелиновой оболочки и поражения нервного волокна.
      • Симптомы болезни

        Симптомы болезни появляются при поражении миелиновой оболочки нервного волокна. Возникает нарушение проведения нервного импульса. В связи с рассеянным расположением очагов поражения, возникают расстройства разного характера. Чем меньше поражена нервная структура, тем симптомы менее выражены. Прогрессия признаков болезни ведет к инвалидизации пациента.

        РС – хроническое заболевания с периодами обострения и ремиссии. Агрессивная форма рассеянного склероза ведет к увеличению фазы обострения и уменьшения ремиссии. Симптомы индивидуальны для каждого больного, однако, чаще всего дебют рассеянного склероза связан с поражением двигательной, зрительной, чувствительной и умственной сферы.

        Среди симптомов РС двигательной сферы выделяют

      • Мышечную слабость, чувство усталости;
      • Неловкость движений, невозможность осуществлять сочетанные движения(асинергия);
      • Тугоподвижность конечностей, мышцы напряжены, находятся в спастичном состоянии;
      • Мышечная боль;
      • Судороги икроножных мышц, преимущественно в ночное время.
      • Источник: http://umozg.ru/zabolevanie/rasseyannyy-skleroz.html

        Рассеянный склероз и беременность

        Краткое содержание статьи:

        Глюкоза способна сократить время родов. Глюкоза благоприятно влияет на родовой процесс.

        Сейчас достаточно большое количество молодых, болеющих рассеянным склерозом, мамочек задаются вопросом, насколько совместим рассеянный склероз и беременность. Этот вопрос совершенно уместен, так как многие не понимают, есть ли какие-либо показатели, которые могут привести к прерыванию беременности, а также усугубить процесс течения болезни. Чтобы правильно оценить все за и против беременности при данном заболевании, нужно рассмотреть детально все аспекты болезни.

        Что такое рассеянный склероз?

        Прежде всего, рассеянный склероз – прогрессирующий процесс, в основе которого лежит демиелинизация нервных волокон центральной нервной системы, характеризующийся хроническим течением.

        Что такое рассеянный склероз

        Заболевание чаще возникает в молодом возрасте 25-35 лет, но порой регистрируется и в возрасте 15 лет, а также 50 лет. Чаще возникновению заболевания подвержены женщины. Течение болезни различно, у кого-то протекает с минимальным поражением нервной системы и скудными клиническими проявлениями, а у кого-то с достаточно серьезным поражением ЦНС и обширной клинической картиной с прогрессирующим течением, что приводит к инвалидизации.

        Возможна ли беременность при таком заболевании?

        Еще в прошлом столетии было актуально мнение, что беременность при рассеянном склерозе достаточно серьезно отягощает само течение болезни, то на данный момент множество ученых и экспертов выяснили, что это абсолютно не так. Но в  кабинете женского специалиста и до сих пор многим пациенткам предлагают аборт, ввиду возникновения осложнений во время родов.

        Возможна ли беременность при таком заболевании

        Но как оказалось это не так. На протяжении всей беременности больные рассеянным склерозом, чаще всего, чувствуют себя хорошо, и самое главное, что обострений не отмечается. Такой процесс обеспечивает угнетенный иммунитета матери, чтобы избежать агрессивного воздействия на плод, поэтому угнетаются также и аутоиммунные реакции, следовательно, прогрессирование болезни замедляется.

        Что важно знать о течении беременности при рассеянном склерозе

        Многие молодые мамочки читают в интернете различные форумы, где беременность и рассеянный склероз отзывы, достаточно различны. Поэтому нужно, прежде всего, выяснить главные моменты во время беременности, которыми являются:

      • Во время всего периода беременности женщине не стоит употреблять препараты, которые она обычно употребляет для контроля рассеянного склероза;
      • Противопоказанием к вынашиванию ребенка является, только очень тяжела форма заболевания;

      Что важно знать о течении беременности при рассеянном склерозе

    4. Постоянный контроль развития плода и наблюдение у акушера-гинеколога;
    5. Проводить частые беседы с психологом.
    6. Таким образом, определяется, что рассеянный склероз беременность и роды  не создают серьезных причин для беспокойства. Самое главное во время беременности и кормления грудью нужно соблюдать правильное, регулярное и сбалансированное питание. Рацион должен состоять не только из белков, жиров и углеводов, а также должен быть богат микроэлементами и витаминами.

      Рассеянный склероз и беременность форум

      Сейчас остро рассматривается и обсуждается вопрос на различных форумах о том, как лучше рожать малыша. Одни делясь собственным опытом, рассказывают, что правильным выбором являются естественные роды, а другие утверждают, что лучше применять анестезию и соответственно выбирают кесарево сечение. Так что же является верным выбором?

      Рассеянный склероз и беременность форум

      На самом деле нет принципиальной разницы в выборе метода родов. Если женщина по всем параметрам готова родоразрешиться самостоятельно и нет угрозы для плода, то можно прибегать к естественным родам. Если же роженица по каким-либо причинам не сможет самостоятельно рожать, то проведение кесарево сечения не будет противопоказанием. Но многие бояться, что после проведения эпидуральной анестезии при кесаревом сечении потом увеличится риск атак рассеянного склероза, так как анестетики вводятся в спинной мозг. Однако проведенные исследования показали, что пациентки с данным заболеванием переносят анестезию также хорошо, как и здоровые роженицы.

      Течение болезни после родов

      Если в период беременности вероятность осложнений и обострений значительно снижается, то рассеянный склероз после беременности может возвращать на тот же уровень или даже увеличиваться. Так как у женщины возникают стрессовые условия: недосыпание, постоянные переживания и забота. Такие факторы вполне могу запустить прежний механизм болезни, что вызовет обострение.

      Течение болезни после родов

      Самое главное – отмененные препараты во время беременности на срок кормления грудью возвращать нельзя и, поэтому становится тяжело контролировать заболевание. Поэтому рекомендуется прекратить кормить грудью через 2-3 месяца после родов и сразу же начать принимать препараты для лечения рассеянного склероза.

      Последствия при данном заболевании

      Сейчас большинство мамочек читают множество подобных статей про беременность при рассеянном склерозе, отзывы в которых отмечают  высокопрофессиональное написание и доступность в понимании изложенного текста. Теперь известно, что рассеянный склероз это не приговор для создания семьи и рождения ребенка. Просто важно помнить, что прежде чем решить родить ребенка, нужно рассмотреть все последствия. Обязательно нужно понимать, что на вас возлагается большая ответственность и длительные обязательства, поэтому помимо заботы о ребенке не забывайте заботиться о своем здоровье и контролировать течение рассеянного склероза.

      Источник: http://nardar.ru/rasseyannyjj-skleroz-i-beremennost.html

      Международный неврологический журнал 2(6) 2006

      Вернуться к номеру

      Современные подходы к лечению рассеянного склероза: достижения, разочарования, надежды (II сообщение*)

      Версия для печати

      Резюме

      В работе представлены основные факторы, определяющие современные подходы к терапии РС. На основании данных литературы и результатов собственных наблюдений приведены алгоритмы ведения больных РС на различных стадиях заболевания в зависимости от типа и варианта течения РС. Сделан акцент на адекватно подобранную симптоматическую терапию при РС.

      Лечение РС является сложным и последовательным процессом, этапами которого являются:

      1) своевременное выявление заболевания на ранних стадиях и установление достоверного диагноза РС;

      2) купирование обострений кортикостероидными средствами;

      3) профилактика обострений с помощью современных иммуномодуляторов (пролонгированная модифицированная терапия);

      4) проведение симптоматической терапии и реабилитации.

      Основные факторы, определяющие современные подходы к терапии РС:

      — фактор непрерывной активности патологического процесса;

      — генетическая и патоморфологическая неоднородность заболевания;

      — клиническая гетерогенность РС;

      — его различная чувствительность к тем или иным методам терапии.

      В этой связи перед неврологами встает необходимость поиска комплексного подбора оптимального для каждого больного варианта лечения, учитывая индивидуальные особенности течения заболевания, его осложнений и способность пациента переносить тот или иной метод лечения.

      Обобщив и результаты собственных наблюдений на протяжении 35 лет 650 больных в возрасте от 18 до 55 лет с достоверным диагнозом «рассеянный склероз», мы разработали алгоритм стратегии и тактики ведения больных на различных стадиях заболевания в зависимости от типа и особенностей течения. В результате проведенной терапии нам удалось добиться стабилизации состояния после первого дебюта РС у 9% пациентов, сократить обострения до 1 раза в 3-4 года у 15%, сократить обострения до 1 раза в год у 19%, уменьшить обострения до 2-3 раз в год у 41%. К сожалению, у 10%, несмотря на использование различных видов терапии, отмечалось неуклонное прогрессирование заболевания. У 6% больных катамнез оказался не известным.

      Прежде чем приступить к лечению РС, клиницист должен быть уверен, что установлен достоверный диагноз согласно критериям McDonald et al. 2001 [30]. Основным методом оценки степени функциональных нарушений НС, определяющих степень инвалидизации, а также мониторирования течения болезни и оценки эффективности лечения является шкала инвалидизации EDSS Kurtske [27]. Значительным улучшением по этой шкале считается уменьшение степени инвалидизации на 1 балл при исходном уровне менее 5,5 балла и уменьшение на 0,5 балла при исходном уровне более 5,5 балла.

      На следующем этапе необходимо определить стадию заболевания и соответствующие ей цели проводимой терапии (табл. 1).

      Патогенетическая терапия рецидивирующе-ремиттирующего течения рассеянного склероза

      Купирование обострений рассеянного склероза

      Основным стандартным методом терапии тяжелых обострений РС признано использование схем внутривенного введения кортикостероидов в пульс-дозах, что убедительно подтверждено рандомизированными исследованиями с использованием двойного слепого метода [28] и результатами динамически проведенной МРТ [23], причем длительность обострений и выраженность остаточного неврологического дефицита зависят от своевременного проведенного курса именно такой терапии. Назначая кортикостероиды, мы прежде всего рассчитываем на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга, мозжечка) и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов. Признанным считается назначение пульс-терапии метилпреднизолоном (метипредом, урбазоном, солу-медролом), который, имея метильную группу, лучше проникает через клеточную мембрану и связывается с внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами, что обеспечивает его большую, чем у обычного преднизолона, активность. Кроме того, он не обладает минералокортикоидными свойствами, меньше воздействует на адренокортикотропную функцию гипофиза. Метилпреднизолон (метипред, солу-медрол) вводится по 500-1000 мг в 200-400 мл физраствора в/в капельно по 25-30 кап. в минуту 1 раз в день в первой половине суток, 3-7 дней в зависимости от тяжести обострения. Использование дозы 1000 мг мы рекомендуем больным с выраженными поражениями ствола мозга, атаксией, потерей зрения. При преобладании нарушений пирамидной и чувствительной сферы препарат показан в суточной дозе 500 мг. Увеличение инвалидизации по шкале EDSS даже в одной из оцениваемых систем более чем на 1 балл, даже в виде моносимптома (например, снижение слуха, атаксия, парез лицевого нерва), требует обязательного проведения пульс-терапии.

      МРТ признана одним из основных методов постановки как диагноза, так и критериев в выборе тактики терапии, контроля за лечением. Однако в ряде случаев степень выраженности клинического обострения РС по данным МРТ не подтверждается появлением новых очагов или увеличением старых, накапливающих контраст, что, видимо, связано с декомпенсацией старых очагов и нарушением проведения импульса из-за неспецифических изменений гомеостаза [5, 7]. Применение в таких ситуациях кортикостероидов в пульс-дозах приводит к феномену быстрого клинического улучшения. Поэтому считаем, что в выборе тактики терапевтического воздействия при РС все же ведущей должна оставаться степень тяжести клинических проявлений, а данные МРТ — только дополнительными. В случае же нерезко выраженных признаков обострения РС, но с выявленим «активных» очагов на МРТ, накапливающих контраст (магневист), либо появление дополнительных очагов при исследовании вызванных потенциалов являются абсолютным показанием для проведения пульс-терапии с переходом после окончания ее на препараты с нейропротекторным действием, а лучше на препараты пролонгированной модифицирующей терапии. Не количество очагов является основополагающим для проведения интенсивной терапии, а подтверждение активности очагов демиелинизации. Достаточно одного демиелинизирующего очага, но активного и плюс выраженная клиника — и это уже основание для проведения кортикостероидной пульс-терапии.

      На фоне пульс-терапии с целью профилактики ульцерогенного действия обязательно назначение антацидных средств, блокаторов Н2 -гистаминовых рецепторов, для профилактики гипокалиемии — препаратов калия, калийсберегающих диуретиков, для профилактики вторичных бактериальных осложнений — антибактериальных препаратов. В связи с возможным развитием побочных действий пульс-терапии (периферических отеков, глюкозурии, нейропсихических нарушений, дискомфорта в желудке, инфекционных заболеваний кожи и мочеполовой системы, эпилептических припадков, колебаний АД) рекомендуем ее проведение в условиях стационара, под наблюдением специалиста в течение 3-7 дней, дальнейшая терапия может проводиться амбулаторно.

      Наш опыт показал, что около 75% пациентов после проведения пульс-терапии не нуждаются в последующем назначении кортикостероидов перорально в связи с положительной динамикой на фоне проведенной пульс-терапии. Но 25% больных (особенно у тех, кому уже проводили раньше 2-3 раза пульс-терапию) все же необходимо продолжить пероральный прием метипреда коротким курсом (5-дневными циклами), постепенно снижая дозу с 24 до 5 мг, либо целестона 0,5 мг (1 табл.) 2 раза в день — 5 дней, затем 1 раз в день — 5 дней, затем через день — 10 дней. Применение небольших доз стероидов, тем более длительное, не показано, так как вероятно возникновение разнообразных побочных явлений при отсутствии значимой эффективности. Изолированное (без внутривенного введения) пероральное применение достаточно высоких доз преднизолона (1-1,5 мг/кг) дает кратковременный результат, но по сравнению с проведением внутривенной пульс-терапии может привести к активации заболевания в последующем.

      Опыт показал, что необоснованные частые курсы лечения гормонами могут способствовать активации некоторых хронических персистирующих вирусных инфекций и последующей резистентности к лечению. Наиболее рационально использование не более 2-3 курсов в год.

      После окончания курса кортикостероидов рекомендуем прием препаратов, стимулирующих выработку собственных стероидов надпочечниками, — глицирам 0,05-0,1 от 2 до 6 раз в день за 30 минут до еды или сироп (или отвар) солодки длительностью от 3 до 6 месяцев.

      Вместе с тем результаты наших наблюдений показали, что у ряда больных (18%) проведение пульс-терапии кортикостероидами оказывается неэффективным, а порой вызывает ухудшение состояния больного с нарастанием неврологической симптоматики и тяжести обострения, что четко коррелирует с активной герпес-вирусной инфекцией. Именно поэтому в период как первичной диагностики РС, так и обострения мы проводим исследование крови, и ликвора, на наличие IgM и IgG, ПЦР к вирусам герпес-группы, где подтверждаются признаки их реактивации. РС не только аутоиммунное заболевание, но его возникновение нередко ассоциировано с вирусами герпеса, особенно 6-го типа, Эпштейн — Барр вирусом, опоясывающим герпесом [2, 11, 12, 24, 30, 39, 44, 47]. Инфекции, вероятнее всего, провоцируют или модулируют аутоиммунный процесс при РС [26]. Но, по всей видимости, аутоиммунный процесс «запускает» не какой-то один конкретный вирус, а их сочетание или пока еще неизвестный вирус [5].

      В данной конкретной клинической ситуации наиболее целесообразным в качестве купирования обострения является назначение специфической противовирусной терапии с применением зовиракса внутривенно капельно по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней либо вальтрекса перорально 1000 мг в сутки. В случае признаков реактивации ЭБВ-инфекции после курса противогерпетической терапии рекомендуем введение специфического противоЭБВ иммуноглобулина (вирабина).

      Именно этой категории больных после лечения показано проведение курсового лечения индукторами интерферона (циклофероном или амиксином), особенно в случаях очевидной взаимосвязи возникновения обострений РС с развитием вирусной инфекции и при условии, что предыдущие курсы у данного пациента дали положительный клинический результат.

      У пациентов с тяжелыми рецидивами PC (по шкале NRS 39-10 баллов), не поддающимися воздействию кортикостероидной терапии, значительное улучшение состояния может вызвать проведение плазмафереза [4, 46]. Его можно также комбинировать с гормональной и другой иммуносупрессорной терапией. В течение 2 недель от 3 до 5 раз обменивается 1,5 объема плазмы за каждый сеанс; после процедуры плазмафереза внутривенно капельно вводится 500-1000 мг метилпреднизолона на 400 мл 0,9% физиологического раствора хлорида натрия.

      Особо важно определиться с тактикой ведения больных при первом обострении РС, протекающего в виде ретробульбарного неврита. Доказана предпочтительность лечения коротким курсом пульс-терапии кортикостероидами (1000 мг метилпреднизолона в/в капельно в сутки в 2-4 приема в течение 3 дней) с последующим коротким курсом преднизолона внутрь (1 мг/кг/день).

      При невыраженном (нетяжелом) (по шкале NRS 98-70 баллов) обострении возможно внутривенное капельное введение неогемодеза (реосорбилакта) с целью выведения патогенных веществ (ЦИК). Учитывая, что на высоте развития воспаления происходит активация кининовой системы с выбросом протеаз плазмы крови, клеточных элементов и тканей, возможно применение ингибиторов протеолиза — гордокс (контрикал, трасилол). Это особенно хорошо оказывает лечебное действие в начальных стадиях воспалительного процесса, блокируя образование и запуск функциональных биохимических систем, участвующих в его развитии. Обязательно назначаются антиоксидантные препараты: эссенциале, эспа-липон, мексидол, витамин Е, карнитина хлорид.

      В качестве эффективной схемы купирования нетяжелого обострения (по шкале NRS 69-40 баллов) или в случае, когда имеются противопоказания для использования глюкокортикостероидов, нами предложено использование ацелизина (как интерфероногена) 1,0 г на новокаине 0,5% 2,0 мл в/м или аспизоля 5,0 мл в/в ежедневно №10 или натрия тиосульфата 20% 10,0 мл в/в ежедневно.

      Альтернативной схемой [43] может быть также трентал (агапурин, пентоксифиллин — препараты с противовоспалительным действием, антагонисты TNFα ) 5,0 мл на физрастворе 200,0 мл внутривенно капельно ежедневно и актовегин (солкосерил) 5,0-10,0 мл в/в или милдронат 5,0 мл в/в ежедневно №10.

      При неэффективности, резистентности или непереносимости кортикостероидов, наличии противопоказаний к ним возможно купирование обострений, особенно у лиц молодого возраста, при помощи внутривенного капельного введения иммуноглобулинов G (ВВИГ) [3, 18, 41]. Механизм действия ВВИГ на сегодняшний день окончательно не установлен, но наиболее обоснованными, объясняющими их терапевтический эффект являются противовоспалительное действие, неспецифическая стимуляция Т-клеток, нейтрализация антивирусных и антибактериальных антител, токсинов и инфекционных возбудителей, аутоантител, связывание активирующих компонентов комплемента и нейтрализация активированного комплемента. По результатам наших наблюдений, применение внутривенного капельного введения иммуноглобулинов G сандоглобулина (ВВИГ) эффективно в основном в стадии дебюта РС у детей, подростков и лиц молодого возраста (в дозе 0,4 г/кг или 5,0 мл/кг).

      Несмотря на имеющиеся данные о положительном влиянии на течение PC метотрексата, следует признать, что его назначение оправдано лишь при неэффективности гормональной и другой иммуномодулирующей терапии, непрерывно прогрессирующих и тяжелых форм.

      У 20% наших больных РС в период обострения гипертензионно-ликворный синдром был ведущим, а у 10% — практически единственным в стадии дебюта. В данной клинической ситуации высокоэффективным является дополнительное назначение L-лизина эсцината 5-10 мл на физрастворе 100,0 мл внутривенно капельно в течение 3-5 дней; диакарба 1 табл. утром натощак 7-10 дней, глицерина 1 столовая ложка в 1/3 стакана сока 2 раза в день 5-7 дней.

      Схематично основные подходы к купированию обострений представлены в табл. 2.

      Рекомендации по ведению больных после выхода из обострения представлены в табл. 3.

      Превентивная пролонгированная модифицированная терапия

      Профилактика нейродегенерации

      Нейродегенерация, как правило, является вторичной по отношению к воспалительному процессу. Однако повреждение аксонов выявлено при клинически изолированных синдромах (КИС) и на ранних этапах достоверного РС с малым количеством очагов демиелинизации и без неврологического дефицита [19].

      Теперь известно, что атрофия головного и спинного мозга начинается в ранней стадии рассеянного склероза и характерна для всех периодов течения болезни [45]. Именно прогрессирующая патология аксонов (и первичная и вторичная как следствие демиелинизации) является основной причиной усугубления неврологических нарушений при РС, нарастания атрофических процессов и увеличения количества гипоинтенсивных очагов («black holes») [36]. Формирование МР-изображения и МР-спектроскопии у пациентов с РС длительностью течения менее 5 лет подтверждает мозговую атрофию и убыток аксоновой целостности [46]. Нейродегенерация и аксоновый убыток у пациентов с рассеянным склерозом первоначально сопровождаются локальным ответом из недифференцированных клеток-предшественников олигодендроцита и некоторой ремиелинизацией. Через несколько лет после накапливающейся потери аксонов компенсаторные возможности ЦНС истощаются, и с этого момента возникает фаза прогрессирования РС с постоянно нарастающим неврологическим дефицитом. Доказано, что атрофия ЦНС является значимым прогнозатором последующего долгосрочного неврологического ухудшения. Как только уровень атрофии ЦНС достигает критического порога, у пациентов начинается клиническое ухудшение и прогрессирование болезни.

      Клинически это выглядит так, что примерно у 85% больных РС в начале заболевания диагностируется ремиттирующий тип течения (РРС). Уже через 10 лет болезни половина пациентов с ремиттирующим течением переходит в стадию вторичного прогрессирования (ВПРС), а через 25 лет у 90% больных с первоначальным РРС наблюдается неуклонное прогрессирование заболевания [4, 36].

      По данным МРТ, очаги, видимые на Т2- и Т1-взвешенных снимках, являются традиционными маркерами фокальной активности патологического процесса, невзирая на тот факт, что эти данные не тесно коррелируют с клиническими проявлениями. Персистирующие гипоинтенсивные Т1-очаги (т.е. «черные дыры»), которые являются проявлением потери клеток, миелинизированных аксонов и нарастания глиоза, могут стать более полезными маркерами функционального дефицита и длительной инвалидности, ибо Т1-гипоинтенсивность четко коррелирует с уменьшением аксональной плотности, а объем Т1-гипоинтенсивних очагов коррелирует с оценкой функционального статуса больных по ЕDSS. Увеличение объема Т1-гипоинтенсивних очагов достоверно коррелирует с прогрессирующей церебральной атрофией. Разрушение аксонов происходит не только в очагах активной демиелинизации, но и в неактивных очагах и очагах, в которых происходит ремиелинизация [21].

      На сегодняшний день основными РС-модифицирующими агентами, которые могут быть использованы для реализации указанной платформы, признаны 4 препарата, представленные в табл. 4.

      Указанные препараты объединены в одну фармакотерапевтическую группу иммуномодуляторов, однако различаются по предполагаемому механизму действия.

      В настоящее время новым подходом к селективной иммунокоррекции при рассеянном склерозе является пролонгированная иммуномодулирующая терапия β-интерфероном [10, 48].

      Препараты β-интерферона (гликозилированная природная форма, идентичная человеческому, или негликозилированная форма рекомбинантного человеческого β-интерферона) неспецифически подавляют синтез способствующих обострению РС цитокинов гамма-интерферона (ИФН-γ) и фактора некроза опухолей альфа (ФНО-α), непосредственно повреждающего миелин в ответ на антигенную стимуляцию, и активируют функцию Т-супрессоров, тем самым ослабляя действие антител к основным компонентам миелина, что снижает активность воспалительного процесса в ЦНС [10]. Это действительно селективный иммуномодулятор, так как он подавляет продукцию провоспалительных Th1-цитокинов и стимулирует продукцию противовоспалительных Th2-цитокинов. Так, усиление продукции противовоспалительного цитокина интерлейкина-10, резко снижающего активность демиелинизирующего процесса, используется как один из биологических показателей при оценке фармакодинамических эффектов препарата [14, 25].

      Проведенные международные клинические испытания эффективности β-интерферона 1b (Бетаферон) при ремиттирующем и вторично-прогрессирующем РС показали снижение под его влиянием частоты и тяжести обострений заболевания на 30%, увеличение времени до наступления следующего обострения, а также уменьшение общей площади поражения мозга и количества новых активных очагов по данным МРТ. Их применение позволяет уменьшить число госпитализаций и курсов кортикостероидной терапии. Клинический эффект препарата зависит от частоты введения. Лечение должно быть продолжительным: патологический процесс при РС остается чувствительным к терапии β-интерфероном длительное время. Раннее начало лечения препаратами β-интерферона уменьшает прогрессирование неврологического дефицита и отодвигает наступление инвалидизации. Показатель мозговой атрофии при РРС уменьшается в течение лечения [38].

      Учитывая высокую стоимость препаратов, одной из основных проблем является оптимальный подбор больных РС для этого вида лечения. Наиболее важные вопросы, возникающие у клиницистов при назначении превентивной терапии: кому назначать это лечение, когда его начинать и когда прекращать, что является показателем неэффективности этого лечения?

      Противопоказания к назначению β-интерферонов связаны с отклонениями лабораторных показателей и связанным с ними риском тяжелых лекарственных реакций. Выраженные изменения показателей функции печени, отклонения уровней электролитов и мочевины, лейкопения, а также выявление при электрофорезе моноклональной гаммапатии являются основными противопоказаниями. Редко назначение β-интерферонов сопряжено с развитием фатального шокоподобного синдрома вследствие повышенной проницаемости капилляров. Осторожность соблюдают у пациентов с текущей или анамнестической депрессией и суицидальными идеями.

      Основываясь на данных мировой литературы и собственных наблюдениях, считаем нецелесообразным назначение β-интерферона пациентам как с первично-прогрессирующим течением, так и при неактивных формах РС (т.е. при частоте обострений менее одного в год), а также при легких доброкачественно текущих формах (EDSS менее 1,5 балла при большой длительности течения). Следует осторожно относиться к назначению β-интерферона пациентам с далеко зашедшими стадиями, когда EDSS более 6,5 балла.

      Проведение терапии РС препаратами, предупреждающими развитие обострения, не исключает развития экзацербаций, которые надо своевременно лечить кортикостероидами в пульс-дозах коротким курсом (причем не прерывая терапии бетафероном), и сохранения постепенного нарастания инвалидизации. Снижается только частота обострений и выраженность остаточных симптомов (требующих симптоматической терапии). Это должны хорошо понимать врачи, больные и их родственники.

      Мы имеем собственный опыт применения препаратов бетаферона у 8 женщин в возрасте от 21 года до 38 лет с клинически достоверным диагнозом «рассеянный склероз», согласно критериям McDonald et al. 2001, длительностью заболевания от 1 года до 7 лет. У всех установлена цереброспинальная форма заболевания, у 7 человек — ремиттирующее течение, у 1 больной — первично-прогрессирующее течение. Степень инвалидизации по шкале EDSS на момент начала лечения составила 3,0-4,5 балла, по шкале NRS — 40-60 баллов. Частота обострений — 2-4 раза в год.

      Назначался бетаферон (Шеринг, Германия) 0,25 мг (8 млн МЕ) через день 5 пациентам. 3 человека получали ребиф (Арес Сероно, Швейцария) по 22 мкг (6 млн МЕ) п/к 3 раза в неделю.

      У 2 больных через полгода от начала лечения бетафероном после перенесенных ОРВИ амбулаторно применялась противовоспалительная, десенсибилизирующая терапия (ацелизин, уротропин, тиосульфат натрия и др.), метипред с 20 мг/сут. по схеме коротким курсом. Лечение бетафероном не прекращалось. У одной из пациенток через 3 месяца от начала терапии развилась симптоматика выраженной депрессии с преобладанием в структуре тревожности, ипохондрии, появились симпатоадреналовые кризы с нарастающей частотой. Описанные симптомы полностью регрессировали на фоне приема коаксила 12,5 мг 3 раза в день в течение 2 месяцев. Одна больная со стойкой ремиссией, положительной динамикой клинико-МРТ-показателей временно прекратила прием бетаферона за 3 месяца до планируемой беременности с хорошим эффектом, родила ребенка, в настоящее время прекратила кормление грудью и вновь продолжает введение бетаферона. У 1 больной с первично-прогрессирующим течением, лечение которой было начато в течение первого года заболевания, на фоне лечения бетафероном наступила стабилизация неврологического статуса в течение 3 месяцев, затем 3 обострения в течение года с прогрессирующим нарастанием степени инвалидизации, подтвержденное увеличением количества активных очагов на МРТ, что явилось основанием для отмены бетаферона.

      Анализируя данный случай, мы пришли к выводу, что изначально следовало бы нам обратить внимание на появившиеся симптомы к прогрессированию заболевания и стабильно кортикостероидами купировать обострения, что в последующем и подтвердилось. Пульс-терапия принесла терапевтический эффект. Возможно это редкая форма РС, при которой применение только кортикостероидов, а не какие-либо других препаратов, является патогенетической терапией. Это понимание единственности и объясняет выделенное нами в свое время 5 видов иммунного ответа при РС (С.К. Евтушенко, 1985).

      К препаратам, предназначенным для антигенспецифической иммунотерапии, относится копаксон (глатирамера ацетат), который показан только для лечения ремиттирующего РС. По своему строению это смесь синтетических полипептидов, образованных природными аминокислотами (L-глутаминовой кислотой, L-аланином, L-тирозином, L-лизином), входящими в состав основного белка миелина. Препарат фактически играет роль «ловушки», которую иммунная система атакует вместо собственного миелина. При этом стимулируется продукция Т-супрессоров, тормозящих аутоиммунные реакции. Копаксон обладает способностью конкурировать с ОБМ и тем самым защищает его от разрушения. Основное действие копаксона — подавление миелинспецифических аутоиммунных реакций. В работах Chen M. et al. Thoenen H. [17] доказано нейропротективное действие копаксона, объясняемое стимулированием секреции нейротрофического фактора, играющего ведущую роль в пластичности и росте НС.

      Подкожное введение копаксона сопровождается в основном кратковременной местной реакцией (до 60% случаев) в виде отечности, покраснения, зуда и болезненности. У отдельных больных введение препарата вызывает системные нарушения в виде приливов крови к голове, тошноту, боль в груди, учащение сердцебиения, одышку, состояние тревоги. Во всех случаях эти явления носят кратковременный (20-60 минут) и ограниченный характер и не требуют специального лечения. Специфические антитела к копаксону появляются у большинства больных. Однако считается, что они не влияют на клиническую эффективность препарата.

      Лечение вторично-прогрессирующего PC остается одной из наиболее сложных проблем, так как на этом этапе развития PC наиболее выражены необратимые нейродегенеративные изменения. В то же время для этой стадии PC характерны определенные изменения в иммунорегуляции, указывающие на повышенную активность всех механизмов поддержания аутоиммунных реакций. В последние годы опубликованы результаты нескольких исследований, позволяющие с большим оптимизмом смотреть на перспективы развития методов патогенетического лечения PC на этой стадии заболевания. В лечении вторично-прогрессирующего PC в настоящее время можно выделить три основные тенденции: 1) больные с сохранением обострений на фоне прогрессирования и активными очагами, накапливающими контраст на МРТ, могут получать β-ИФН-1b или метотрексат; 2) больные с постепенным неуклонным прогрессированием могут получать метотрексат или метоксантрон; 3) больные со злокачественным быстропрогрессирующим течением могут получать циклофосфамид, циклоспорин А, азатиоприн, метотрексат или митоксантрон в сочетании с большими дозами кортикостероидов. У некоторых больных курсы цитостатиков могут быть весьма эффективны, но эти препараты должны подбираться индивидуально, с учетом возможных побочных эффектов.

      Митоксантрон (новантрон) снижает частоту обострений и скорость прогрессирования у больных с прогрессирующими формами РС (лечение вторично-прогрессирующего РС с обострениями или без них), но имеет определенные ограничения по длительности применения из-за потенциальной токсичности. Обладая иммуносупрессивными свойствами, он подавляет развитие демиелинизации и воспаления [38, 42]. Препарат вводится в дозе 12 мг на кубический метр поверхности в/в 1 раз в месяц. К частым побочным эффектам относят: кардиотоксичность, снижение костномозгового кроветворения и др.

      Продолжаются исследования, чтобы идентифицировать другие подходящие агенты лечебного воздействия (например, антигенспецифические методы лечения, перорального азатиоприна, статинов). Комбинированная терапия с препаратами других механизмов действия может быть эффективной в будущем для обеспечения оптимального лечения, что приведет к замедлению возникновения нетрудоспособности и приблизит к ремиссии и ремиелинизации [37].

      Ученые из Каролинского университета (Швеция) впервые выявили ген (MHC2TA), связывающий между собой сердечно-сосудистые и аутоиммунные заболевания. У людей ген на 20-40% увеличивает риск инфаркта, рассеянного склероза и ревматоидного артрита. Новые данные объясняют и тот факт, что статины, считающиеся лекарствами для снижения уровня холестерина, эффективны при рассеянном склерозе. Статины снижают активность гена, это и обусловливает их противовоспалительный эффект. Кроме того, доказано, что симвастатин повышает протеолитическую активность металлопротеаз MMP-2 и MMP-9, оказывая противовоспалительное и провоспалительное действие. Аторвастатин назначается в дозе 80 мг/день, тогда как больные с заболеваниями сердца получают его в дозе 10-20 мг/день.

      Для профилактики появления новых очагов демиелинизации у женщин назначают эстрогены (эстриол). В основу такой терапии положено известное клиническое наблюдение: в третьем триместре беременности прогрессирования РС не наблюдается. Мужчинам для ускорения купирования обострения назначают тестостерон .

      Нейропротекция при РС

      Новым универсальным терапевтическим подходом к лечению РС является нейропротекция, направленная на регуляцию баланса иммунных и нейротрофических факторов, процессов ремиелинизации. Целесообразность их назначения обусловлена необходимостью поддержания функции аксонов и предупреждения развития аксонопатии. Необходимость нейропротекции обусловлена повреждением при РС как миелиновых оболочек нервных волокон, так и самих нейронов (это приводит к возникновению атрофии вещества мозга), а также олигодендроцитов (глиальных клеток, обеспечивающих поддержание и воспроизводство миелина).

      Клетки мозга повреждаются при чрезмерном воздействии на глутаматные рецепторы возбуждающих аминокислот (аспарагиновой, глутаминовой и холиновой), что приводит к запуску каскада специфических реакций, сопровождающихся усилением перекисного окисления липидов. Образующиеся при этом свободные радикалы способны разрушать мембраны нейронов и олигодендроцитов, ДНК, и, кроме того, они активируют фермент поли-(АДФ-рибозил)-полимеразу. Запуск процесса АДФ-рибозилирования приводит к истощению запасов АТФ и гибели клеток. Установлено также, что провоспалительные цитокины (интерлейкин-1b, IFN-α, фактор некроза опухолей (TNF-α)), содержание которых увеличивается при обострении РС, повреждают олигодендроциты за счет увеличения образования оксида азота. Действие на клетки мозга всех вышеперечисленных факторов может быть уменьшено при проведении комплексной многоуровневой антиоксидантно-нейропротекторной терапии [6]. Применение нейропротекторов влияет на метаболизм нейронов, что приводит к более полному восстановлению их функциональной активности, возникновению новых связей между различными отделами мозга и явному улучшению интегративной функции головного мозга. Препараты пептидной структуры эффективно повышают реабилитационный потенциал больных РС в целом.

      Данный вид терапии должен проводиться как на фоне модулирующей терапии для потенцирования ее действия, так и в случаях, когда назначение иммуномодуляторов невозможно, и должен считаться также патогенетическим видом терапии РС. Основными препаратами, используемыми нами с этой целью, являются трентал, снижающий уровень TNF-α. Мощным нейропротекторным действием обладают церебролизин, цереброкурин, кортексин. Семакс применяется в качестве трофических факторов, противодействующих апоптозу нейронов и олигодендроцитов, способствующих ремиелинизации, альфа-липоевая кислота и тиогамма (тормозят экспрессию адгезивных молекул, синтез провоспалительных цитокинов, увеличивает внутриклеточное содержание глутатиона, удаляет активные радикалы — гидроксильные, гипохлорную кислоту, оксид азота, пероксинитрит), ацетилцистеин (поддерживает синтез восстановленного глутатиона, определяющего эффективность защиты клеток от продуктов окислительного стресса), токоферола ацетат (подавляет пероксидацию липидов), аскорбиновая кислота (удаляет супероксидный радикал). Защищает ДНК клеток от действия свободных радикалов, ингибирует экспрессию адгезивных молекул, уменьшает продукцию оксида азота: никотинамид, мексидол, карнитина хлорид, природные комплексы типа препарата чаванпраш, коэнзим Q, убихинон, танакан и др.

      Сегодня большие надежды возлагаются на аутологичную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (АТСК) при рассеянном склерозе [9, 20]. Оптимальным клеточным материалом для терапии РС на сегодняшний день являются аутологичные ГСК периферической крови. Результаты первых трансплантаций аутологичных ГСК, выделенных из периферической крови, при рассеянном склерозе были впервые опубликованы в 1997 году греческой группой Fassas A. [20]. С тех пор было произведено более 200 трансплантаций в различных центрах Европы и США.

      Проведению АТСК предшествует высокодозная иммуносупрессивная терапия (ВИСТ), ставящая своей целью подавление клеточного иммунитета. Введение после ВИСТ пациенту с РС собственных стволовых клеток должно полностью восстановить клеточный иммунитет, гипотетически лишенный патологической памяти, и тем самым попытаться подавить РС. Однако иммунологические данные свидетельствуют о наличии высокого воспалительного потенциала в сыворотке крови и накоплении клона аутореактивных лимфоцитов, «готовящихся к вторжению» в ЦНС, что может в перспективе привести к обострению РС и свидетельствует о том, что полное излечение при использовании данного метода, скорее всего, невозможно. Истинную эффективность и недостатки метода можно будет оценить только спустя десятки лет.

      Универсального (общеврачебного) определения понятия «стволовая клетка» не существует. Свойствами стволовых клеток являются способность к самообновлению и самовоспроизведению и способность дифференцироваться в различные ткани. Источники нейробластов многообразны — эмбриональные стволовые клетки, нейрональные предшественники в костном мозге, пуповинные клетки, нейроэпителиальные клетки, клетки плода старше 9 недель, молочные зубы и т.д. Пока проводится экспериментальная часть работы и ее I этап — пересадка полипатентной стволовой клетки. Продолжаются поиски возможности выделения клеток-предшественников, генетически детерминированных на нейробласты, а затем нейроны — так называемый феномен генетической пластичности (т.е. в стволовую клетку можно «добавлять» или «убирать» из нее гены или выделять генетически природно-закодированные на клонирование нейронов. Уже существует феномен замедления старения клетки, что осуществляется путем добавления гена теломеразы.

      Наша точка зрения: метод пересадки стволовых клеток — это будущее лечения многих заболеваний нервной системы, особенно связанных с дегенерацией. Однако на данном этапе развития науки пока нужно временно воздержаться от недостаточно обоснованной рекомендации проведения пересадки стволовой клетки. Пока это происходит при таких заболеваниях, как рассеянный склероз и ДЦП (глубоко инвалидизирующих заболеваниях). И сами больные, и их родственники дают согласие на такую дорогостоющую терапию от безвыходности положения и от отчаяния. И мы не исключаем, что из 20-30 человек, которым была проведена пересадка стволовых клеток, у 1-2 будет не только временный, но и, возможно, иной, более продолжительный эффект. Этот факт в науке имеет название феномена Барнарда (по имени кардиохирурга, который первым в мире произвел трансплантацию сердца человека) и попал в «точку совместимости», и сердце не отторглось. В дальнейшем пошла серия неудач до тех пор, пока не научились типировать HLA. По нашему мнению, без исследования генетического типа, включая HLA-генотип, у больных РС при использовании гетеротипической стволовой клетки подобные манипуляции будут крайне рискованными и небезопасными для больных рассеянным склерозом.

      Симптоматическая терапия рассеянного склероза

      Несмотря на актуальность проведения пролонгированной модифицированной терапии, большое значение в лечении остаточной неврологической симптоматики при всех типах течения РС имеет симптоматическая терапия и медико-социальная реабилитация. В настоящее время медико-социальная реабилитация включает не только методы восстановления двигательных и чувствительных функций, трудоспособности, нормализации психического состояния, но и мероприятия по наиболее полному возвращению больного к нормальной социальной активности, сохранению его независимости, реальному улучшению качества жизни.

      В табл. 6 мы представили обобщенную схему терапии ведущих клинических симптомов РС в период их активного клинического проявления.

      Адекватно подобранная симптоматическая терапия позволяет не только улучшить клиническое состояние и качество жизни больных, но и предупредить развитие осложнений РС, особенно при вторично-прогредиентном течении болезни (инфекционные заболевания, нарушения периферического кровообращения и вегетативных функций, образование контрактур и пролежней и т.д.).

      Таким образом, целенаправленная коррекция течения РС может продлевать ремиссии заболевания на длительный срок с сохранением трудоспособности, существенно снижая остроту данной социальной проблемы. Активное ведение больного с использованием всех современных возможностей симптоматического лечения, физиотерапии, психологической поддержки, максимальное возвращение к привычной повседневной жизни способствуют не только предупреждению осложнений, но и более благоприятному течению заболевания.

      * I сообщение см. Евтушенко С.К. Деревянко И.Н. Современные критерии ранней диагностики достоверного рассеянного склероза (I сообщение) // Международный неврологический журнал. — 2005. — №1. — С. 70-85.

      Список литературы

      1. Бисага Г.Н. Поздняков А.В. Одинак М.М. Индукция ремиелинизации в центральной нервной системе при рассеянном склерозе: роль внутривенного введения иммуноглобулинов // Нейроиммунология. — Т. 3, №2. — 2005. — С. 95-96.

      2. Воробьева Н.Л. Демкина В.А. Гервазиева В.Б. Особенности противовирусного иммунитета у больных с рассеянным склерозом // Нейроиммунология. — Т. 3, №1. — 2005. — С. 28-32.

      3. Гусев Е.И. Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. — М. ООО «Губернская медицина», 2001. — 128 с.

      4. Иммуноопосредованный ремиттирующий рассеянный склероз / Под редакцией В.И. Головкина, Н.М. Калининой. — СПб. Роза мира, 2003. — 196 с.

      5. С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко. Магнитно-резонансная томография в диагностике рассеянного склероза // Журнал неврологии и психиатрии

      им. С.С. Корсакова. — 1999. — Т. 101, №4. — С. 61-64.

      6. С.К. Евтушенко, И.Н. Деревянко. Современные критерии ранней диагностики рассеянного склероза (I сообщение) // Международный неврологический журнал. — 2005. — №1. — С. 70-85.

      7. Евтушенко С.К. Деревянко И.Н. Когут А.И. Диссоциация клинической картины и интенсивности очагов демиелинизации при рассеянном склерозе // Материалы ежегодного 9-го симпозиума Всероссийского общества рассеянного склероза. — 25-29 мая 2000 г. СПб. — С. 46-48.

      8. Одинак М.М. Бисага Г.Н. Нейропротекция при рассеянном склерозе // Нейроиммунология. — 2005. — Т. 3, №2. — С. 105-106.

      9. Одинак М.М. Бисага Г.Н. Поздняков А.В. Калинина Н.М. Давыдова Н.И. Калашникова А.А. Можно ли излечиться от рассеянного склероза? Клинические результаты операции аутологичной трансплантации стволовых клеток // Нейроиммунология. — 2005. — Т. 3, № 2. — С. 105.

      10. Achiron A. Kishner I. Sarova-Pinhas I. Raz H. Faibel M. Stern Y. Lavie M. Gurevich M. Dolev M. avid Magalashvili D. Barak Y. Intravenous Immunoglobulin Treatment Following the First Demyelinating Event Suggestive of Multiple Sclerosis A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial // Arch Neurol. 2004; 61: 1515-1520.

      11. Alvarez-Lafuente R. De las Heras V. Bartolome M. Picazo J.J. and Arroyo R. Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis and Human Herpesvirus 6 Active Infection // Arch Neurol, October, 1, 2004; 61 (10): 1523-1527.

      12. Ascherio A. Munger K.L. Lennette E.T. Spiegelman D. Hernan M.A. Olek M.J. Hankinson S.E. and Hunter D.J. Epstein-Barr Virus Antibodies and Risk of Multiple Sclerosis: A Prospective Study // JAMA, December, 26, 2001; 286 (24): 3083-3088.

      13. Banwell B. and Tremlett H. Coming of age: The use of immunomodulatory therapy in children with multiple sclerosis // Neurology, March, 8, 2005; 64 (5): 778-779.

      14. Bernd C. Kieseier; Juan J. Archelos; Hans-Peter Hartung. Different Effects of Simvastatin and Interferon Beta on the Proteolytic Activity of Matrix Metalloproteinases // Arch Neurol. 2004; 61: 929-932.

      15. Biernacki K. Antel J.P. Blain M. Narayanan S. Arnold D.L. MD; Prat A. FRCPC Interferon Beta Promotes Nerve Growth Factor Secretion Early in the Course of Multiple Sclerosis // Arch Neurol. 2005; 62: 563-568.

      16. Bruck W. Stadelmann C. Inflammation and degeneration in multiple sclerosis // Neural Sci 2003; 24 (suppl 5): S. 265-267.

      17. Chen M. Valenzuela M. Dhjbjalbut S. Glatiramer acetate-reactive T-cells produce brain-derived neurotrophie factor // Neurol. Sci. (2003) 215: 37-44.

      18. Comi G. MD European Study on Intravenous Immunoglobulin in Multiple Sclerosis. Results of Magnetization Transfer Magnetic Resonance Imaging Analysis // Arch. Neurol. 2004; 61: 1409-1412.

      19. Filippi M. Bozzati M. Rovaris M. et al. Evidence for widespread axonal dam age at the earliest clinical stage of multiple sclerosis // Brain 2003; 1 26(pt 2): 433-437.

      20. Fassas A. et al. Peripheral blood stem cell transplantation in the treatment of progressive multiple sclerosis: first results of a pilot study // Bone Marrow Transplant, 1997; 20: 631-638.

      21. Frank J.A. Richert N. Bash C. Stone L. Calabresi P.A. Lewis B. Stone R. Howard T. and McFarland H.F. Interferon- Я -1b slows progression of atrophy in RRMS Three-year follow-up in NAb- and NAb+ patients // Neurology, 2004; 62: 719-725.

      22. Frohman E.M. Stuve O. Havrdova E. et al. Therapeutic Considerations for Disease Progression in Multiple Sclerosis Evidence, Experience, and Future Expectations // Arch Neurol. 2005; 62: 1519-1530.

      23. Gasperini Pozilli C. Bastianello S. et al. Effect of steroids on Gd-enhancing lesion before and during recombinant beta interferon-1 a tretment in relapsing-remitting multiple sclerosis // Neurology, 1998. — 50: 403-406.

      24. Goldacre M.J. Wotton C.J. Seagroatt V. and Yeates D. Multiple sclerosis after infectious mononucleosis: record linkage study // J. Epidemiol. Community Health, December 1, 2004; 58 (12): 1032-1035.

      25. Hardmeier M. Wagenpfeil S. Freitag P. Fisher E. Rudick R.A. Kooijmans M. Clanet M. Radue E.W. and Kappos L. for the European IFN Я -1a in Relapsing MS Dose Comparison Trial Study Group IFN Я -1a Rate of brain atrophy in relapsing MS decreases during treatment with IFN Я -1a // Neurology, 2005; 64: 236-240.

      26. Hunter S.F. and Hafler D.A. Ubiquitous pathogens: Links between infection and autoimmunity in MS? // Neurology, July, 25, 2000; 55 (2): 164-165.

      27. Kurtzke J.F. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) // Neurology. — 1983. — №3. — Р. 1444-1452.

      28. La Mantia L. Eoli M. Milanese C. et al. Double-blind trial of dexamethasone versus methylprednisolone in multiple sclerosis acute relapses // Europ Neuro, 1994. 34: 199-203.

      29. Levin et al. Multiple Sclerosis and Epstein-Barr Virus // JAMA 2003; 289:1533-1536.

      30. Long-term Brain Magnetic Resonance Imaging Changes After Optic Neuritis in Patients Without Clinically Definite Multiple Sclerosis Optic Neuritis Study Group // Arch Neurol. 2004; 61: 1538-1541

      31. Markovic-Plese S. Bielekova B. Kadom N. Leist T.P. Martin R. Frank J.A. and McFarland H.F. Longitudinal MRI study The effects of azathioprine in MS patients refractory to interferon Я -1b // Neurology, 2003; 60: 1849-1851.

      32. Mc Donald W. Compston A. Edan G. et al. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Gguidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis // Annals of Neurology. — 2001. — Vol. 50. — P. 121-127.

      33. Petkau A.J. Statistical approaches to assessing the effects of neutralizing antibodies IFN Я -1b in the pivotal trial of relapsing-remitting multiple sclerosis // Neurology, 2003; 61: S35-S37

      34. Pohl D. Rostasy K. G д rtner J. and Hanefeld F. Treatment of early onset multiple sclerosis with subcutaneous interferon beta-1a // Neurology, 2005; 64: 888-890.

      35. Pirko and Rodriguez. Pulsed Intravenous Methylprednisolone Therapy in Progressive Multiple Sclerosis // Arch Neurol. 2004; 61: 1148-1149.

      36. Rocca M.A. Mezzapesa D.M. Palini A. et al. Evidence for axonal pathology and adaptive cortical reorganization in patients at presentation with clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis // Neuroimage, 2003; 18: 847-855.

      37. Rizvi S.A. and Bashir K. Other therapy options and future strategies for treating patients with multiple sclerosis // Neurology, 2004; 63: S47-S54.

      38. Rizvi S.A. Zwibel H. and Fox E.J. Mitoxantrone for multiple sclerosis in clinical practice // Neurology, December 28, 2004; 63(12 suppl. 6): S25-S27.

      39. Scott Gottlieb. Epstein-Barr virus may increase risk of multiple sclerosis // BMJ 2003; 326: 731 (5 April )

      40. Sevon M. Sumelahti M. Tienari P. Multiple sclerosis in childhood and its prognosis // Int. MSJ. — Vol. 8. — 1. — P. 29-33.

      41. Sorensen P.S. Haas J. Sellebjerg F. Olsson T. Ravnborg M. and the TARIMS Study Group * IV immunoglobulins as add-on treatment to methylprednisolone for acute relapses in MS // Neurology, 2004; 63: 2028-2033.

      42. Syed A. Rizvi, MD, Howard Zwibel, MD and Edward J. Fox, MD Mitoxantrone for multiple sclerosis in clinical practice // Neurology, 2004; 63: S25-S27.

      43. Thoenen H. Neurotrophins and neuronal plasticity // Science (1995) 270: 593-598.

      44. Villoslada P. Juste C. Tintore M. Llorenc V. Codina G. P. Pozo-Rosich, and Montalban X. The immune response against herpesvirus is more prominent in the early stages of MS // Neurology, June 24, 2003; 60 (12): 1944-1948.

      45. Yang Mao-Draayer, MD PhD, Steven Braff, MD, William Pendlebury, MD and Hillel Panitch, MD Treatment of steroid-unresponsive tumefactive demyelinating disease with plasma exchange // Neurology, 2002; 59: 1074-1077.

      46. Zivadinov R. Bakshi R. Central Nervous System Atrophy and Clinical Status in Multiple Sclerosis // Journal of Neuroimaging, Vol. 14, №3: suppl. 27S-35S (2004).

      47. Wandinger K.P. MD, Jabs W. MD, Siekhaus A. Bubel S. MD, Trillenberg P. MD, Wagner H.J. MD, Wessel K. MD, Kirchner H. MD and Hennig H. MD Association between clinical disease activity and Epstein-Barr virus reactivation in MS // Neurology, 2000; 55: 178-184.

      48. William H.S. Cohan S. Richert J.R. Achiron A. Selecting a disease-modifying agent as platform therapy in the long-term management of multiple sclerosis // Neurology, 2004; 63: S19-S27.

      Источник: http://www.mif-ua.com/archive/article/2556

      Это интересно:

      • История болезни гинекология выкидыш История болезни МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра акушерства и гинекологии Заведующий кафедрой: Преподаватель: Академическая история родов Ф.И.О.: Предварительный диагноз: беременность 15 недель, угрожающий самопроизвольный […]
      • Запальний процес шийки матки Ерозія шийки матки. Міфи та спростування Те, наскільки добре ми виглядаємо, а також те, наскільки повноцінно ми проживаємо своє життя напряму залежить від нашого здоров’я. Значною мірою наш фізичний стан залежить від нас самих, адже чимало навіть серйозних захворювань, за умови вчасного діагностування, […]
      • Индекс артериальной перфузии матки Способ коагуляции сосудов пуповины плода с акардией при синдроме обратной артериальной перфузии Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (RU) В зависимости от […]
      • Если обнаружили рак яичников Рак яичников - причины, диагностика, лечение Рак яичников является одним из самых распространенных онкологических заболеваний в гинекологии. Он занимает второе место по распространенности после злокачественных опухолей матки. В то же время, как показывает статистика, именно рак яичников в онкологии […]
      • Гранат при миоме матки Диета при миоме матки, признаки миомы матки и противопоказания Миома матки представляет собой доброкачественную опухоль, возникающую на гладкомышечных тканях матки, характерна для женщин после 30 лет. Природа возникновения и развития опухоли связана с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы на […]
      • Грушанки при воспалении яичников Ботаническая характеристика грушанки Грушанка круглолистная — Pyrola rotundifolia L. — многолетнее вечнозеленое травянистое растение из семейства грушанковых (Pyrolaceae) с длинным, тонким, ветвистым корневищем, от узлов которого отходят придаточные корни и надземные стебли. Стебель высотой от 10 до 30 […]
      • Дудник при бесплодии Дудник, дягиль, ангелика, ангельская трава автор Ковалев С.В. Дудник, дягиль, ангелика – названия замечательного пряно-пищевого, лекарственного и декоративного растения. К сожа лению, сейчас оно редко встреча ется в российских садах, хотя вполне заслуживает этого. Дягиль выращивается в садах мира как […]
      • Грудное вскармливание советы педиатра Грудное вскармливание,советы педиатра-диетолога,как правильно прикладывать Сидеть лучше в низком кресле или поставить под ногу скамеечку. Рука, поддерживающая ребенка, должна иметь опору- подлокотник В позе "лежа" мама ложится на бок, кладет ребенка перед собой на плоскую подушку. Ребенка во время […]
      • Грудное вскармливание задача Грудное вскармливание новорожденных Вскармливание новорожденных - очень важная задача в неонатологии так как при рождении изменяется тип питания, его источник и режим. Приспособление к этой перемене - важный аспект адаптации к внеутробной жизни. ВОЗ и ЮНИСЕФ (1989, Женева) сформировали следующее: "10 […]
      • Калькулятор расчета дня зачатия Календарь овуляции для расчета благоприятных дней зачатия ребенка Укажите первый день последней менструации: Календарь овуляции и наиболее благоприятные дни зачатия ребенка Овуляция – это процесс, во время которого созревшая и полностью готовая к предстоящему оплодотворению яйцеклетка покидает […]
    CLOSE
    CLOSE